2012/11/27号◆”科学的根拠に基づくがん検診”特別号－5「肺癌検診の画期的試験（NLST）とその後の問題点 」

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NCI Cancer Bulletin2012年11月27日号（Volume 9 / Number 23）

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◇◆◇ 肺癌検診の画期的試験（NLST）とその後の問題点 ◇◆◇

NCIが2年前に発表した全米肺検診試験（NLST）の最初の解析結果では、（現在も喫煙を継続しているかどうかは別として）重度の喫煙歴のある人の肺癌による死亡率を、検診によって低下させる可能性のあることが初めて示された。

重度の喫煙歴のある53,000人以上を組み入れたこの肺癌検診試験によると、低線量ヘリカルコンピュータ断層撮影法（ヘリカルCT）で検診した参加者では、標準的な胸部X線撮影法で検診した参加者と比較して肺癌による死亡率が20%低下した（これは、約6.5年後の死亡率が絶対値として0.3～0.4%低下することを意味する）。

National Jewish Health病院（デンバー）の胸部放射線科医Dr. David A. Lynch氏は、NLSTの結果が公表されたことによって、「肺癌検診についての関心が大いに高まり、これによって肺癌による死亡を予防できるかもしれないという望みがでてきました」と述べた。

しかし、本試験の結果に強い期待が集まる一方で、ヘリカルCTによる肺癌検診を広める前にさらなる研究が必要と警告する研究者もいる。2010年11月に結果が公表されて以降、米国では一部の医師や医療機関しか、NLSTで用いられた検診の方法や、患者選択および評価の基準を採用していない。NLSTの結果をどのように解釈し日々の臨床に適用するかについての理解を深めるため、さらなる研究が現在行われている。

ＣＴ検診普及までの慎重な動き

NLSTでは低線量CT検査による肺癌検診の有用性が示されたにもかかわらず、結果の解釈にはいくつかの注意点が伴う。

NLSTのNCIプロジェクトオフィサーを務めたDr. Christine Berg氏は、「どのような人々に肺癌検診を行うべきか、ということが重要な問題です」と述べた。今回のNLSTの結果は、この試験に参加したような人々に限ってあてはまる。つまり、 “1日1箱を30年”相当以上の喫煙歴がある55～74歳の重度の喫煙者で、現在も喫煙を続けているかまたは試験参加の15年前まで喫煙していた、という条件を満たす人々に限って、CTによる肺癌検診が有効の可能性がある。

しかし、Berg氏は次のように付け加えた。「NCIは、肺癌検診が有効である可能性の高いハイリスク集団をさらにきちんと見極めるための多くの試験に関与しています。また、たとえ受動喫煙にさらされていたとしても、肺癌発生リスクが非常に低い集団（例えば非喫煙者）をきちんと見極めることは、非常に重要です。そのような集団は肺癌のリスクが非常に低いため、リスク対ベネフィット比を考慮すると検診は有益ではありません」。

検討すべきもう一つの問題は、肺癌検診を受けた人々に起こりうる不利益である。NLSTにおける全CT検査の約25%で偽陽性結果が認められた。つまり、異常が認められた4人に1人が経過観察によって癌ではないと判明した。これらの患者は、“癌かもしれない”という不必要な不安感を抱くことに加え、診断のためのいくつかの検査を受けた。そしてこれらの検査の中にはリスクを伴うものもあった。偽陽性率が高いことから、結節が認められた場合にどのように経過観察するかという問題が浮上する。

CT検査で異常が認められた場合、「医療センターで診察を行う中でわれわれ医師が必要としているのは、結節への適切な対処法です」とLynch氏は述べ、「つまり検査結果について何をすべきか、という最も大きな問題が残されています」と付け加えた。

National Jewish Health病院では、肺結節を自動的に追跡しかつ確実に経過観察ができるような総合的（または、“多面的”）な方法を開発することでこの問題に対応している、と同氏は述べ、さらに、他の医療機関での包括的な肺癌検診の取り組みには、効果的な禁煙プログラムとともに、このような検診支援システムを含めるべきであると、付け加えた。

Henry Ford病院（デトロイト）の呼吸器科医Dr. Paul Kvale氏は、肺癌検診を普及させるうえでのもう一つの障害は、これまでのところ検診が保険適用外であること、と指摘した。「現在まで大半の保険会社は、加入者に対して検診のみを目的とした低線量CT検査を保険でカバーすることに同意してきませんでした」。

今後期待されるガイドラインおよび勧告

Kvale氏によると、NLSTの結果を踏まえ、医学学術団体や政府関係機関が肺癌検診の採用を推奨すれば、来年または数年以内に保険適用となるであろう。同氏は米国胸部疾患学会（ACCP）と共同でそのような方向に向けたガイドラインの作成に取り組んでおり、2013年初頭に公表される予定である。

また、肺癌検診についての勧告は、米国予防医療作業部会（USPSTF）から間もなく発表される予定である。NCIの癌介入・調査モデルネットワーク（CISNET）は、USPSTF勧告に向けて、NLSTやPLCO（前立腺癌、肺癌、大腸癌および卵巣癌検診試験）の結果のモデル分析に取り組んでいる。このように報告するのはCISNETの研究責任者であるDr. Pamela McMahon氏である。

「このモデル分析では基本的に、CT検診群と胸部X線検診群を比較したNLSTの結果と、胸部X線検診と非検診群を比較したPLCOの結果を連結して包括的な解析が行われます。しかもPLCOには多くの軽度の喫煙者や非喫煙者（現在喫煙を止めている者も今まで一度も喫煙したことのない者を含む）が含まれています」と同氏は説明した。

Berg氏によると、CISNET分析により、最適な肺癌検診の方法（検診の間隔、継続期間、開始時期）および喫煙歴の重要性に関する重要な情報および進むべき方向性が得られるであろう。これらはすべて、リスクの高い人々に対する検診の危険性と有用性のバランスをいかに保つかを目的としている。

実社会における肺癌検診

USPSTF勧告に先立ち、米国退役軍人保健局（VHA）の国立健康増進・疾病予防センターは、NLSTの結果に基づいて来年度初頭にVHA医療センターの6～8施設にて肺癌検診のパイロットプログラムの実施を計画している。

VHAで予防医学の主任顧問をしているDr. Linda Kinsinger氏は、「本パイロットプログラムの目的は、この方法がVHAシステムにおいてどのように機能するかに関して、情報を収集することです。NLSTの結果は衝撃的であり、肺癌死亡率の20%低下は無視できません」と述べた。また、「一方で、どのように検診するか、および臨床試験の場面で得られたのと同じような結果が実際の臨床の場面でも得られるのかについて、多くの問題点が依然として存在します」と付け加えた。

さらに次のように続けた。「目の前の（または“自分たちの”）患者に肺癌検診を強く勧めようとは思いません（または、“勧める段階にはありません”）。むしろ、このパイロットプログラム期間中、正確な情報を患者に伝え、患者自身に選択させ、われわれのシステムの中でこれがどのように機能するかを見極める予定です」。

— Bill Robinson

参考文献：　「肺癌検診における低線量CTがヘビースモーカーの死亡率に明らかな有効性をもたらす」

こちらも：　”Patient and Physician Guide: National Lung Screening Trial” (pdf)  （「患者と医師のガイド：全米肺検診試験」）

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仲里芳子　訳
田中文啓（呼吸器外科/産業医科大学教授）　監修　
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