小児髄芽腫で放射線治療の個別化が進む可能性

成長の速い脳腫瘍の一種である髄芽腫の小児患者や若年成人患者に対する放射線治療は、画一的な治療法からいずれ変わることができるかもしれない。大規模臨床試験によると、長期生存率を制限することなく、安全に線量を減らすことができる患児もいれば、標準的な線量が必要な患児もいることが示唆された。

標準的な治療により、標準リスクの髄芽腫患児の80％以上が治癒するが、放射線は脳の発達に長期的なダメージを与える危険がある。このような晩期障害には、言語、学習、聴覚、ホルモンなどの機能の障害がみられる。

本研究の目的は、放射線量を下げたり、放射線を脳のより狭い範囲に照射することで、高線量による悪影響を受けることなく高い生存率を維持できるかどうかを確認することであると、本研究の主導者でセントルイスのワシントン大学医学部Jeff Michalski医師は述べた。

6月10日付のJournal of Clinical Oncology誌に掲載された研究結果によると、放射線を脳の腫瘍周辺のより狭い範囲に照射することは、広い範囲に照射するのと同等の効果があるという。しかし、がんの治療に対しては、低線量照射は標準線量照射ほど効果がないが、これらのパターンは、特定の遺伝学的特徴がある腫瘍を持つ患者では、微妙に違いがみられた。

本研究は、髄芽腫の患児や若年成人患者に対する放射線治療に、プレシジョン医療（高精度医療）の時代をもたらすものであると、本研究には関与していないNCI放射線研究プログラムのJeffrey Buchsbaum医学博士は述べた。プレシジョン医療とは、個々のがんの遺伝学的特徴に合わせた治療を行うアプローチである。

さらにこの結果から、同様の遺伝学的特徴のあるがんの患者群を対象に、個別化した治療法を試す新しい臨床試験を進めていると同博士は述べた。

髄芽腫に対する放射線治療

患児を髄芽腫と診断すると、がんの侵襲性や脳内での転移の有無に応じて、リスクカテゴリー（低リスク、標準リスク、高リスク）に分類する。

標準リスクの髄芽腫患児は、一般的には外科手術でできるだけ腫瘍を取り除き、化学療法と数週間の放射線治療を行う。放射線治療は脳および脊髄全体への照射と、腫瘍が成長を始める小脳と脳幹に追加照射（ブースト）を行う。

非常に複雑で治療強度の高い治療法であるとBuchsbaum博士は言及した。

小規模な研究の有望な結果をもとに、研究チームは低線量で狭い範囲、あるいは体積の放射線治療を試した。「照射線量と照射体積を減らすことが、患児の認知機能の維持につながるのかを確認したいと考えています」Michalski博士は述べた。

研究には6カ国の、3歳から21歳の標準リスクの髄芽腫患児549人が参加した。中央値9年間の患児の転機を追跡し、一連の聴覚テストとIQテストを行った。試験開始の数年後、基礎研究で「髄芽腫の生物学的理解が向上」し、がんの診断方法が変化したと、Michalski博士は述べた。新たな理解をもとに、現在、医師は患者の腫瘍の遺伝子変化により、髄芽腫を4つのサブタイプに分類している。

そこで研究チームは、さかのぼって患者の腫瘍の遺伝子的特徴を解析し、4つのサブタイプの視点から研究結果を調査した。

本研究はNCIおよび小児腫瘍学グループから資金援助を受けた。2つの団体には、がんの患児に対する治療の強度を下げるための臨床試験を行ってきた長い歴史があると、Buchsbaumh博士は言及した。

狭い範囲の放射線は安全

試験ではすべての患児に、頭蓋底への標準的なブースト照射、または脳の狭い範囲へのブースト照射を行った。範囲が狭ければ、健康な組織が放射線に攻撃されることも少なくなる。これにより、聴覚、記憶、ホルモン調節などにかかわる脳の領域を温存できる可能性があるとBuchsbaum博士は説明した。

評価可能な患児464人のうち、85％は5年後も生存していた。さらに81％には5年間がん関連事象は認められなかった。がんが増悪または再発した場合、異なる種類のがんを発症した場合（二次がん）、あるいは死亡した場合、がん関連事象とみなされる。

標準ブーストおよび狭い範囲のブーストを受け、5年間がん関連事象がなく生存していた患児も同様の割合を示している（81％対83％）。さらに全生存率は両群ともほぼ同じだった（85％）。

加えて、IQ スコアで測定すると、狭い範囲のブーストのほうが患児の学習能力を維持できるというエビデンスがあるが、これについてはさらに研究が必要だろうとMichalski博士は述べた。しかし、狭い範囲のブーストでは、難聴の発生率は低下しなかった。

狭い範囲のブーストは髄芽腫の4つのサブタイプすべての治療に効果的だが、ソニック・ヘッジホッグ（SHH）と呼ばれるサブタイプにはより効果的のようである。

狭い範囲のブーストを受けた髄芽腫のSHHサブタイプの患児は、その91％近くががん関連事象なく5年生存したのに対し、標準ブーストを受けた患児では75％だった。さらにSHHサブタイプの患児のうち、狭い範囲のブーストを受けた患児で二次がんを発症したものはいなかったが、標準ブーストを受けた患児では4人が二次がんを発症した。

低線量の放射線治療では効果が低い

さらに研究者は、3歳から7歳の最年少の患児に対し脳および脊髄全体への低線量照射を試験した。脳へのダメージは、とくに7歳未満の子どもにとって、脳が特定の重要な領域で活発に発達するため重要な問題であると、研究者は指摘した。

標準線量に比べ、低線量を照射した患児では、IQ スコアの低下が少ないことに研究者は気づいた。

しかし全体的にみて、がんを抑えるという点では低線量よりも標準線量のほうが優れていた。低線量群では、治療後5年のうちにがん関連事象が発生した患児が多かった（29％対17％）。また、5年後に生存している患児の数は、低線量群のほうが標準線量群に比べて少なかった（78％対86％）。

「結論として脳や脊髄への放射線量を減らしても、すべての髄芽腫の患児にとって安全であるとはいえないということです」とMichalski博士は述べた。

しかし、特定の髄芽腫サブタイプの患児にとって結果は異なるものだった。たとえば、WNTサブタイプ（ウィント）の患児に対し、低線量が標準線量と同等の効果を示したという例がある。

また一方では、グループ4サブタイプの患児では、低線量の結果は非常に悪かった。グループ4サブタイプの幼い患児では、治療後5年の間に低線量群の23％にがん関連事象が発生したのに対し、標準線量群では3％だった。

現在、Buchsbaum博士を含む複数の研究者が、WNTサブタイプの患児に対する低線量の追跡調査を行っている。

さらに小児腫瘍グループ（Children’s Oncology Group）では、聴力障害の予防薬により、標準治療の一部の晩発障害から患児を救う可能性を調査している。

翻訳担当者　白鳥理枝

監修　西川　亮（脳腫瘍／埼玉医科大学国際医療センター）

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原文掲載日　2021/07/16