ハイリスク乳房病変の管理

2018年8月19日

MDアンダーソン OncoLog 2018年7月号（Volume 63 / Issue 7）

　Oncologとは、米国MDアンダーソンがんセンターが発行する最新の癌研究とケアについてのオンラインおよび紙媒体の月刊情報誌です。最新号URL

医師の強い勧めがあれば、非浸潤性小葉がんや異型過形成の女性はもっと予防治療を行うようになる

予防治療は非浸潤性小葉がん（lobular carcinoma in situ ：LCIS）や異型過形成患者の乳がんリスクを低下させる可能性があるにもかかわらず、ほとんどの患者はこの予防治療を行わないことを選択する。そこでテキサス大学MDアンダーソンがんセンターの臨床医らは、予防治療の重要性に関するLCISや異型過形成の患者向け教育プログラムを作成した。そして乳がんのリスク低下のために必要なこのステップを選択するよう啓発した。

治療介入がない場合、LCISや異型過形成の女性は、そうでない女性と比較して生涯で乳がんを発症する可能性が少なくとも4倍である。タモキシフェンまたはラロキシフェンを用いたホルモン療法によりこのリスクを75%低減できる可能性がある。

これらの治療薬はかかりつけの内科医も処方でき、自身のクリニックで患者の経過を観察することができます」とMDアンダーソンがんセンターの臨床がん予防部門教授であり、Nellie B. Connally Breast Centerのmedical directorであるAbenaa Brewster医師は述べた。「あるいは、これら薬剤の処方を不安に思う内科医は、自分の患者を専門病院であるハイリスククリニックに紹介してもよいでしょう」。

MDアンダーソンがん予防センター（MD Anderson’s Cancer Prevention Center）はこの「ハイリスククリニック」のひとつである。Brewster医師と臨床がん予防部門教授でがん予防センターのmedical directorであるTherese Bevers医師らの調査によると、LCISや異型過形成の患者が予防治療を選択するケースは半分にも満たないことがわかった。調査を行った医師らは、予防治療の使用を増やすために、予防治療の良い点を患者に理解してもらい、かつ内科医が予防治療を強く勧めていること確認するプログラムを組んだ。

予防治療

乳がん発症リスクの高い女性に対する予防治療としてタモキシフェンあるいはラロキシフェンを用いる場合、通常これら薬剤を5年間服用する。タモキシフェンは閉経前または閉経後女性いずれも適応承認されている。ラロキシフェンの承認は閉経後女性に対してのみである（訳注：国内未承認）。

ほとんどの女性はタモキシフェンまたはラロキシフェンによる有害事象を経験しない。しかしいずれの薬剤も、ほてりなどの更年期症状が現れることがある。また、まれに重篤な副作用として血栓、特に深部静脈血栓症や肺塞栓症が報告されている。また、タモキシフェンにより子宮内膜がんの発症リスクが増加する。ラロキシフェンは報告されていない。

「患者と医師が、これら薬剤を服用することについてその良い点と悪い点を考え、バランス良く判断する必要があります」とBevers医師は述べた。「タモキシフェンによる子宮内膜がんのリスク増加を心配する患者や医師もいますが、これは宝くじ（ナンバーズゲーム）のようなもの。子宮内膜がんを生じる人もわずかに存在しますが、一方でもっと多くの乳がんを予防しています。LCISや異型過形成の女性のうち、過去に血栓の既往がある女性など、絶対禁忌の対象を除けば、リスク低減効果は非常に大きく、薬剤により発生しうる有害性をはるかに上回ります」。

強い推奨度に設定

予防的ホルモン療法は利益がリスクを大きく上回っており、全米総合がん情報ネットワーク（National Comprehensive Cancer Network）の複数のガイドラインでLCISあるいは異型過形成女性に対しこの治療を強く推奨するよう医師に求めている。しかし、これらガイドラインがあるにもかかわらず、ハイリスククリニックのLCISあるいは異型過形成女性のうちわずか20%～30%しか予防治療を行っていない。

「医師はリスクとベネフィットを説明してから、患者本人に判断を任せてきました」とBrewster医師は語った。「もちろんどんな治療に対しても最終的に決めるのは患者ですが、もし主治医が『私はこの治療を行うことを強く勧めます』と言えば結果は違ってきます」。

Brewster医師やBevers医師らは、MDアンダーソンのLCISあるいは異型過形成患者に対する予防治療の強い推奨度を確立させるプログラムを作成した。メッセージがはっきりと伝わり理解されたか確かめるため、医療者と患者を対象に毎回診察後に推奨度の強さについて調査した。さらに、タモキシフェンあるいはラロキシフェンを処方された患者割合を追跡する監査システムを導入し、各医療者は3カ月に1回、自己の処方パターンのフィードバックを受けた。

このプログラムは期待通りの効果を見せた。2015年にこのプログラムを開始した時、MDアンダーソンのLCISあるいは異型過形成患者に関する調査では予防治療を受けている、または受けたことがある患者はわずか44%であった。しかし2015年から2017年の間、LCISまたは異型過形成患者の82%が予防治療のための薬剤を処方された。しかも、処方を受けた患者のうち、初めて診断された患者の76%、以前から診断されていた患者の48%が6カ月間適正に服用した。「初めて診断された患者と過去に診断された患者のこの差は興味深いことを私たちに教えてくれました。つまり、患者が予防治療を受け入れるには最初が肝心であるということです」Brewster医師は述べた。

このプログラムは、LCISや異型過形成の患者がいるMDアンダーソンのヒューストン地区にある施設全体に拡大している。「LCISと異型過形成はリスクの高い病変です」Bevers医師は話した。「私たちは、予防治療が良いことは明らかなことを女性たちに理解してもらえるよう働きかけるべきです。と同時に、この治療を強く推奨すると伝えていかなければならなりません」。

【グラフキャプション】

この棒グラフは、タモキシフェンを用いた治療による乳がんリスクの低下率と、他の事象に対する介入によるリスク低下率とを比較している。Therese Bevers医師の厚意により提供。

For more information, contact Dr. Therese Bevers at 713-745-8048 or tbevers@mdanderson.org or Dr. Abenaa Brewster at 713-745-4929 or abrewster@mdanderson.org.