新たな前立腺癌の診断と治療の最前線に立つNCI臨床研究者/NCI特集記事

米国国立がん研究所（NCI）特集記事

原文掲載日　：2013年9月5日

サンディエゴで開催された2013年米国泌尿器科学会年次総会で、Invivo社（Philips Medical Systems社の子会社）はUroNavという製品を発表した。UroNavは移動型の定型的コンピューターワークステーションのようなもので、磁気共鳴映像法（MRI）と超音波から得られた画像を電子的に融合し、前立腺の詳細な3次元画像をつくりあげ、医師はそれを精密な生検のガイドに用いることができる。この新たな商品の発表は、ほぼ10年間の研究開発の成果であり、それは主に米国国立癌研究所（NCI）が行い、その研究者らはUroNavに金銭的利害関係はない。そのチームの3人のメンバーである、放射線診断医Peter Choyke医師、インターベンショナルラジオロジーを専門とする放射線科医（interventional radiologist）Brad Wood医師、外科医Peter Pinto医師が、腫瘍内科医でNCIがん研究センター臨床部長のWilliam Dahut医師とともに、前立腺癌スクリーニング、診断、治療の課題、画像ガイドによる生検の利益、前立腺癌ケアの将来について語った。

現在の前立腺癌スクリーニングはどれほど効果があるのですか？

Dahut:直腸指診は、大きい進行癌にのみ有用で、非常にお粗末なスクリーニング検査です。

Pinto:医師が直腸に指を挿入して前立腺を検査する場合、前立腺の背側半分しか評価できません。前立腺の他の部分にある腫瘍に触れることはできません。

Dahut: PSA（前立腺特異抗原）も特に良いスクリーニング検査ではありません。値が高ければ高いほど、生検で癌を見つける可能性は高いです。しかし、安全なPSA値はありません、というのはPSA値が非常に低い患者にも前立腺癌が見つかるからです。さらに、PSA値が非常に高くても、全員が癌というわけではありません。私たちが正常値を超える（above normal）と呼ぶ値でも―本当の正常というものはないのですから、形だけの用語です―ランダム生検をしても、癌が見つかるのは約三分の一の場合だけです。

なぜランダム生検はむずかしいのですか？

Choyke: ランダム生検は、主に直腸に近い前立腺の後面の部分から検体を取りますから、多くの腫瘍を見逃します。同時に、ランダム生検では、多くの低グレードの重要でない腫瘍を癌と診断してしまい、その結果過剰治療されます。より悪性の前立腺癌の場合、治療が必要なのですが、その多くは前立腺の前方部分に見つかるのです。ルーチンにそこを生検しない主な理由は、尿道を貫いてしまうリスクがあるからです。尿道は、尿を体外に排出する管です。生検は手探りの状態で行うのですから、針が尿道とどういう関係の位置にあるのか正確にはわかりません。そこまで針を深く刺すには、大きなためらいがあります。

前立腺癌が見つかったら、全員がなんらかの治療を考えるべきですか？

Dahut:多くの人が前立腺癌になるでしょうが、死に至るタイプの疾患ではなく、前立腺癌の治療をしなくても通常の人生を送ることができます。しかし、臨床的によくあるのは、スクリーニングPSA値が「異常」の場合です。このような場合、生検を受けた結果、前立腺癌の診断に至る場合が多いのです。「癌」という言葉の力と恐れから、治療に駆り立てられてしまいます。ある場合には、おそらくそれが正しい行動です。しかし、別の場合には、その人は何の治療もせずに、人生の残りをのんびりと過ごせたかもしれません。どの癌が死に至る可能性が高いかを予測するのに有用な、病理学的特徴があります。最もよく知られているのは、グリーソンスコアと呼ばれるものです。残念なことに、グリーソンスコアが良性の経過を予測するものでも転帰が良くない患者さんもいます。生検した部位が致死的腫瘍ではなかったためにこのようなことが生じる可能性があります。我が国では、「監視療法（active surveillance）」を勧めたがりません、なぜなら生検によって前立腺内の最も侵襲性の高い癌を見つけていないかもしれないという懸念があるからです。これは過少治療につながります。同時にわれわれは、前立腺癌患者の重大な過剰治療があることも十分承知しています。

単に前立腺のもっと多くの部分を生検すれば解決できるのではないですか？

Choyke:たしかに、生検部位の数を6から12、18と増やせば、前立腺癌を見つける率は上がりますが、必ずしも重要な癌を見つける率が上がっているわけではありません。重要でない癌の数を増やしている場合も多いのです。だから、ある意味、生検部位の数を増やすことが必ずしも患者さんの転帰の改善にはならないのです。

UroNavのそもそもの始まりは何ですか？

Pinto:ほとんどの癌―たとえば乳癌や腎癌―では、まず患者の画像検査を行い、腫瘍を見て、それから癌を診断するために、腫瘍に直接針を挿入します。医師は、生検を行うために、前立腺超音波撮影を用いることもありますが、それでは前立腺内部の癌を見つけられません。特異度も感度もないのです。腫瘍を見る画像解像度が不十分なのです。超音波のみでは、泌尿器科医が腫瘍だけを特異的に生検できません。患者さんが思い浮かべるもう一つの画像検査はCTスキャンです。CTスキャンでも、十分に細部がわからないし、前立腺腫瘍の組織の特徴も見えません。MRIでは組織の細部が非常によく見えますし、軟部組織臓器内でも腫瘍の位置がわかります。そして前立腺の場合でもMRIは極めて有用です。MRIが前立腺内の癌を一貫して見つける能力において、診療現場を変えるほどの信頼性は確立されていません。手術のため私のもとにやって来たNIHの前立腺癌患者さんの助けを得て、この仕事を行いました。手術を受けた患者さんの前立腺をそれぞれ病理検査した結果、MRIの前立腺内の癌を見つける能力を確認することができました。MRIのおかげで、患者さんたちの個々の腫瘍に合わせて手術を行い、勃起神経や尿を制御する筋肉の温存法を改善することもできました。 Choyke医師のチームは、MRIのハードウェアとソフトウェアを微調整して、前立腺や神経血管束、直腸、尿道括約筋などの近傍の構造を詳細に画像化し、それとともに前立腺内の異常の詳細な画像も得られました。しかし、それらの異常のすべてが癌であるかどうかは明確ではありませんでした。

Choyke: MRIによって、腫瘍の位置を定めることができます。それは実際に癌を診断するものではありませんが、癌のリスクがある疑わしい領域を見せてくれます。そして、MRIガイド下でそのような病変に針を挿入することができますが、MRIスキャナー内でこれを行うのはきわめて煩わしいものです。MRIは閉鎖された部屋で、この閉鎖された部屋で患者さんに針を挿入するのは技術的に非常にむずかしく、時間がかかり、非常にお金もかかります。MRIに要する時間はたいへん高価だからです。ただ、標的をしぼった生検という考えは良いものです。MRIの質は徐々に向上しています。病院、すなわち医療システム周辺で高密度の情報の電子的伝達力も向上しています。一つの種類の画像をもう一つの種類の画像に非常に正確に融合するアルゴリズムも発達しています。それらが今ここで働いている技術です。それらは比較的最近一体化されています。

UroNavによってどんな違いがうまれますか？

Choyke:ここにある基本的なイノベーションは、MRIデータを取り、ソフトウェアを用いて超音波データと融合し、泌尿器科医がリアルタイムMRIガイド下のように生検を行えるようにすることです。考え方は、質の高いMRIデータを超音波室―泌尿器科診察室や病院のどこか別の場所にある処置室―にもってきて、MRIを超音波に融合し、超音波技術の下で生検を行えるようにすることで、かかる時間は10分から15分です。

患者の視点からは、どんなプロセスですか？

Choyke:これまでに何度か生検を受けたことのある患者さんを例にとりましょう。患者さんのPSAは4から6、8、10へと上がっています。私たちにとってかなり典型的な患者さんです。

Dahut:50歳代から60歳代の患者さんによくあることですが、40歳代やもっと若い人にもあり得ることです。

Dahut: MRIにはとくに準備はありません。血液検査をして、造影剤を注射しても大丈夫かを調べます。簡単な調査票に記入してもらいます。それから、患者さんがMRIテーブルに乗っている間に直腸内コイルプローブ（endo-rectal coil probe）を直腸内に挿入し、もう一つのコイルを下腹部の体表面上に置きます。それから患者さんはスキャナー内に入り、その後すぐに約1時間に値するスキャニングを行います。その後、コイルを取り出し、患者さんは帰宅できます。いくつか結果がでます。

Dahut:MRI画像がでたら、癌の可能性が低いか、中程度か、高いかという観点で画像をみます。

Choyke:PSAが上がっていても患者さんに疑わしい病変が何もなければ、患者さんを通常のケアに戻します。懸念される局所病変があれば、病変のPowerPointを作成し、すぐにPinto医師とそのチームにeメールで送り、これは疑わしい病変だと伝えます。患者さんは再診に来ます。UroNavの処置は患者さんが完全に覚醒している状態で行えます。特別なケースでなければ鎮静は不要です。Pinto医師または Wood医師が、処置にともなう痛みを軽減するため前立腺部に局所麻酔を施します。3D超音波を行います。ただ超音波プローブを直腸に挿入し、ゆっくりと抜き戻しながら、その間ずっと画像を取得します。それらの画像はUroNavワークステーションに送られますが、そこにはすでにMRIデータが送られてきています。そのMRIデータは前立腺だけが見えるように分割されています。私たちのチームがスクリーン上の病変の境界に印をつけてあります。3D超音波画像も分割されますが、前立腺の縁がどこなのか輪郭を描くという意味です。それは半自動的に行われます。機械自身がその分割されたデータを受け取って融合します。そうしながら、病変の部位を超音波スクリーン上にもってきます。MRIで行われたことが全部、今、超音波画像の上に転送されているのです。その時点で、超音波プローブをどの方向にでも動かすたびに、バーチャルMRI画像はまさに同じ方向に動きます。MRIを見ているかのように処置を行えますが、情報は実際には超音波から来ているのです。病変の位置を調整します―超音波装置内には生検ガイドが組み込まれ、針が進む先が映し出されます。それをMRI上で特定してある標的病変の位置と揃えます。それらの病変からいくつかの生検検体を得るのです。

この生検法は、前立腺癌治療に何か影響がありますか？

Pinto:前立腺癌は1世紀以上にもわたって、前立腺を全て摘除することによって治療されています。熟練した外科医は、勃起を司る神経を温存し、尿禁制を保つ尿道を温存して尿漏れを防ぎながら、癌を全部安全に摘出できるという議論があります。しかし、それは非常にむずかしい手術です。多くの施設では、ロボット手術の技術を用いても、患者さんは尿失禁や勃起不全となります。私にはいつもこの考えがつきまといます。PSA診断で早期癌が見つかる時代に、なぜ、われわれが前立腺癌を管理する方法が変わっていないのか？なぜ、われわれはいまだに前立腺全てを摘除するのか？なぜ、いまだに前立腺全体に放射線を照射するのか？腫瘍が低いステージで見つかっても、なぜほとんどの人が前立腺全体を治療する副作用のリスクにさらされるのか？その理由は、前立腺の中にある腫瘍を私たちは見ることができなかったからなのです。今までは。この進歩した画像技術に基づいて、私たちは、視覚化された前立腺腫瘍を特異的に生検する装置を開発しました。それがUroNavプラットフォームです。その後、患者さんが私のもとにやってきて尋ねました。「前立腺の腫瘍が見えるのなら、生検針を中に入れて癌だと確かめられるのなら、なぜ前立腺全部を摘出したり、放射線をかけて、失禁や勃起不全のリスクにさらすのですか？なぜ、ただそこに踏み込んで腫瘍を破壊しないのですか？」それは2011年のことで、その時、私たちの画像技術の研究に基づいて新たな前立腺癌治療プロトコルを開始したのです。それは、前立腺癌にレーザ－ファイバーを挿入して腫瘍全体を破壊する第1相実行可能性確認試験（feasibility trial）です。これにより、破壊を目的として前立腺内の癌だけを標的とすることが可能になります。この前立腺癌に対する画像ガイド下局所療法で、前立腺全体に対する治療の副作用である勃起障害や尿失禁を防ぐことができます。この腫瘍特異的治療法は、これまでに腎癌や乳癌に用いられていますが、前立腺癌の局所療法というこの概念は非常に新しいものです。それは非常に安全であり、ここNIHでは実行可能であると示されています。その結果、これをより多くの患者さんに広げて、癌に対する効果を確認する第2相試験を開始しつつあります。

これは、私たちが遺伝子や血液検査の実用化を待っている間の単なる一時しのぎですか？

Dahut:残念ながら、今すぐにも利用できる完全な検査はありません。画像検査、病理検査、それとともに受け継がれた遺伝子や腫瘍のゲノムに関する知識も必要となるでしょう。血液検査に関し、「私の癌は、死に至るものになるのか、そうではないのか？」というのは現実的ではないと思います。将来の血液検査やゲノム検査は、病理学や画像などその他の利用できる情報すべてと関連づけられる必要があるでしょう。一般に、非常に高リスクな腫瘍と最も良性の腫瘍を、病理学的に、また画像の基準に基づいて、規定するほうがたやすいでしょう。本当の課題は、より積極的治療が必要な腫瘍を、治療を先に延ばすことができるものと区別できるように、中等度のグレードの腫瘍をより正確に分別することです。

Interventional radiologyとは実際にどういう意味ですか、またその分野の最先端はどんなものですか？

Wood: Interventional radiologyは、低侵襲、画像ガイド下療法で、針、カテーテルや低侵襲器具を用いることが多く、画像技術、すなわちCT、MRI、超音波、X線や3D X線を統合し融合できるビデオゲームのようなソフトウェアのガイド下で行います。Interventional oncologyでは、癌の診断と治療を向上させるために、これらのツールを学際的チームにおいて適用します。低侵襲の処置を行いながら、処置の最中に行っていることの効果に対するフィードバックを継続的に得て、そのプロセスを修正することで処置をより良く行えます。情報は力です。患者さんがテーブル上にいる間の、最も必要とする時にその情報を使ってみたらどうでしょう。私たちが研究し、開発に役立てていることの大部分は、局所または領域的治療法で、たとえばカテーテルを通じて肝臓に化学療法剤を送り込んだりする治療です。私たちは血管を肝臓にたどり着くためのロードマップとして利用します。また腫瘍に針を入れて、ラジオ波周波エネルギー（またはマイクロ波、レーザー、凍結させるための冷凍アブレーション、またはまったく侵襲性のない集束超音波）で加熱します。非侵襲性超音波は組織を殺傷し、薬物を届け、放射線などの他の治療法の感度を高めることができます。NIHは、チーム研究に基づくトランスレーショナル（基礎研究から応用分野におよぶ）・ツールを開発するために、初回ヒト対象治療の学際的チームに肥沃な大地を提供しています。UroNavは、コンセプトからシステム、前臨床から臨床応用、商業化までの10年以上のNIHのチームワークの成果であり、今や一定の場で、標準治療を変えつつあります。NIHのチーム研究の賜物です！

前立腺癌スクリーニングと発見の将来はどのあたりにあるのでしょうか？

Pinto:PSAだけでは、私たちが望んでいるほどうまくいっていません。理想は、臨床的に重要な侵襲性の強い癌だけを見つけ、それにより陰性の結果に終わる生検を何度もしたり、過剰診断、過剰治療のリスクに患者さんをさらさないスクリーニング検査です。結果として、医療界は最近、前立腺癌検診やスクリーニングにPSAを用いることを推奨しないことにしています。PSAとともにMRIを用いるなら、PSAの成績の改善がみられるかもしれません。また、いつの日か、MRI自体がスクリーニングに用いられることもあるかもしれません。乳癌スクリーニングは、マンモグラフィを用いた画像検査のみに基づいています。いくつかのタイプの大腸癌スクリーニングも画像技術に基づいています。たとえば、結腸鏡検査において腫瘍を直接視覚化しています。同様の方法で、ある人の家族歴、健康状態、前立腺癌の危険因子に基づいて、ある年齢で前立腺MRI検査を受け、陰性なら、いつか後の時期に再度画像検査を受け、PSAが高いために陰性に終わる生検を何度も受けずに済むという日が来ることが想像できます。NIHで画像検査を受け、われわれのMRIで前立腺癌が見つかっている人では、腫瘍が多少なりとも変化するのに2、3年かかることが多いです。MRIによって、前立腺癌の治療を必要としない監視療法に適した患者さんを選択したり、前立腺MRIを用いない場合に求められる頻繁な生検を避けられるようになります。

Wood:本当に興味深いのは、現在、おそらく、放射線や手術によって過剰治療されているといわれることもある患者さんです。おそらく、こうした非侵襲性前立腺癌の患者さんは、監視療法を受けることができ、おそらくMRIでモニターすることが可能になるでしょう。ある患者集団にとっては、この技術は大きな影響があります。10年もの間、生検が陰性の多数の患者さんをわれわれはみています。6、7、8回の生検が陰性―しかし、その腫瘍はただそこにあるのです。そこでは、内部で増殖し、多くの場合、非常に重大な腫瘍です。そうした患者さんにとっては、それがカギであります。

なぜ、NIHあるいはNCIの関わりが重要なのですか？

Choyke: 私が初めてNIHに行った時にこう言われました。「ここは国立の健康の研究所であることを忘れないでください。国立の科学の研究所ではないのですよ」私たちの使命は、これらの成果を一般に広めることです。学術的雑誌に発表するだけでは、私たちにとって何の役にもたたないのです。

原文

翻訳担当者　鈴木久美子　

監修　榎本　裕(泌尿器科／三井記念病院）

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