がんサバイバーの不安と苦悩に対処するための支援

がんと診断され集学的治療を受けることは精神的ストレスを伴う。それだけに治療が終了すると、家族や友人は祝福を惜しまない。しかし、多数のがんサバイバーは祝福に気乗りしなかったり、前向きに生きる準備ができていないと感じたりする。

「この食い違いの明白な理由の1つは、医療従事者や医療チームに定期的に診てもらっていたのに、頻繁に診てもらえなくなるという恐怖です。その結果、がんサバイバーの苦悩の水準が予想を上回ることがよくあります」とSuzanne Danhauer博士（臨床心理士、ウェイク・フォレスト大学医学部大学院）は述べた。

がん再発という恐怖は多数のがんサバイバーにとって、2つ目の苦悩の源になっている。画像診断検査や他の経過観察外来を受ける期日に、特に不安を感じることがよくある。これが、一部のがんサバイバーが 「画像診断検査結果に起因する不安」と言っている感情である。

「画像診断検査は回転ドア、言い換えれば、数日間私たちを回転させ、反対側に吐き出す感情を持つルーレット盤のようなものです。赤いポケットに入ると、がんの国を再び旅することになり、黒いポケットに入ると、自由が数カ月ほど得られます」とがんサバイバーであるBruce Feiler氏はTime誌2011年6月号内の記事に書き記した。

「再発の恐怖は、（がん）治療後の患者が抱える最もよく見られる感情的な苦悩です。また、ある程度不安があることは当然ですが、がんサバイバーによっては衰弱の元になる可能性があります」とKaren Syrjala博士（臨床心理士、シアトル市フレッドハッチンソンがん研究センター）は述べた。

研究から、がん既往歴のない健常人と比較して、不安と苦悩は長期生存するがんサバイバーにより高頻度で認められることが示されている。がん再発という恐怖に加えて、がんサバイバーにとってのがんに関連する他の苦悩の原因には、家族や家計に関する心配、身体イメージや性的関心の変化、ならびに長期にわたる健康ニーズの管理の課題などがある。

「こうしたがん特有の苦悩の類は不安やうつの古典的記述に該当しないでしょうが、それでも（患者の）生活の質に悪影響を及ぼします」とSyrjala氏は述べた。

「がん患者やがんサバイバーの関連する不安や苦悩の対処法が数多く示されています。こうした手法に関する研究の多数は大規模がんセンターで実施されていますが、残されている1つ目の課題は地域の腫瘍科やプライマリ・ケア診療などの実際の臨床現場での従来の手法の実施方法です」とDeborah Mayer看護学博士（登録看護師、NCIがんサバイバー支援室の暫定室長）は述べた。

「2つ目の課題は、がんサバイバーの不安や苦悩だけでなく、うつの対処法に関する研究の多数が乳がん女性サバイバーのみに重点を置いていることです。私たちは他の種類のがん患者も同様に研究する必要があります」とMayer氏は述べた。

しかし、NCIや他の機関が支援する研究では、さまざまながんサバイバーの心理的・情緒的健康ニーズを支えるための新規手法と特定の個人や集団のニーズを満たすために従来の手法を調整する方法が模索されている。

長期がんサバイバーの数が増加し続ける中で、がん専門医やその看護を担当する医療従事者は、患者らの不安や苦悩のリスクが高まっているとの認識が増している。

「がんサバイバーには、がんをよく知り、がんサバイバーにとっての『当たり前』を理解している人の専門知識が必要です」とSyrjala氏は述べ、こう添えた。「がんサバイバーに、ある程度の不安や苦悩は極めて当然のことで、死亡リスクを増大させたり、がんを再発させたりすることはないと安心させることが重要です」。

「また、これは『では、あなたが（感情を）制御できるようにするために、どのようなお手伝いができますか？』と言えるようになるための出発点です」。

がんサバイバーの不安や苦悩の対処に有用であることが示されている手法には、心理療法の一種である認知行動療法、マインドフルネス・ストレス低減法、自己管理、運動、および一部の症例における抗不安薬や抗うつ薬などがある。

「支援団体も有用ですが、その運営の管理には課題があることが多いのです」とSyrjala氏は述べ、「さまざまながんや治療のサバイバーを対象にするインターネットで活動する支援団体の増加により、こうした情報資源がはるかに多数の人々に利用できるようになっています」と指摘した。

「思春期や若年成人のがんサバイバーにとって、ファースト・ディセンツ（精神的苦痛の症状の軽減が示されている屋外冒険療法プログラム）などのプログラムを通しての仲間同士の支えあいが有用な可能性があります」とBradley Zebrack博士（社会福祉学修士、公衆衛生学修士、ミシガン大学社会福祉大学院）は述べた。

認知行動療法やマインドフルネス・ストレス低減法などの成人がんサバイバーが苦悩に対処できるようにするための手法の一部は、思春期児や若年成人にも有用な可能性がある。

「しかし、こうした若年がんサバイバーには特有のニーズがあります。なぜなら、彼らの暮らしが、急速な情動発達と心理的発達が多く認められる時期に途切れるためです。仕事、学校、および友人との関係の再構築は彼らにとっては、高齢かつ人生の後半でがんと診断された人々と比較して、はるかに困難です」とZebrack氏は述べた。

がん再発という恐怖に対するアクセプタンス＆コミットメント・セラピー

がんサバイバーが苦悩に対処できるようにする手法の1つが、新規の認知行動療法であるアクセプタンス＆コミットメント・セラピー（ACT）である。

「ACTはがんサバイバーが、自分では変えられない一部の経験を認識しながらも、自分の価値観に沿って具体的行動をとり、自分が変えられることは何かを把握できるよう支援します」とShelley 心理学博士（臨床心理士、レジェンストリフ研究所兼インディアナ大学メルヴィン＆ブレン・サイモン総合がんセンター）は解説した。

「実例として、がんサバイバーは常に、がん再発という懸念を抱いていることがあります。しかし、ACTは彼らがこうした変わらない現実と、より支障なく共存できるようにする方法を教えることができます」とJohns氏は述べた。

最近のパイロット臨床試験で、Johns氏らは、ACTにより乳がんサバイバーがその再発という恐怖をよりうまく対処できる可能性を検証した。この臨床試験の参加者は、6週間のグループで行うACT群、6回のサバイバーシップ勉強会群、またはがん治療後の生活に関する小冊子を用いる30分間のグループ指導群にランダムに割り付けられた。

介入から6カ月後、ACT群は他の2群と比較して、がん再発という恐怖の重症度が著しく減少したと報告した。「ACTは6カ月間の追跡調査時点での不安やうつの症状を軽減し、他の介入と比較してがんサバイバーの生活の質も向上させました」と述べた。

「ACTを使用して、もはやがんサバイバーの生活において恐怖が『車を運転している』状態をなくすための対処法を提供します。恐怖はまだ車の中にいて後部座席に座っていますが、がんサバイバーがハンドルを握り続け、好きな方向に運転できます」とJohns氏は続けた。こうした方法には、有意義な活動の追求、今この瞬間に集中すること（マインドフルネス）、そして自分自身を労わることなどが含まれる。

がんサバイバーとその介護者が苦悩に対処できるようにするための物語を引用する

「がんサバイバーの配偶者やパートナーもまた他の人々と比較して不安になりやすく、自分自身の健康問題を抱えていることがあることが研究で示されるため、介護者のニーズの対処はもう1つの重要な研究分野です」とMayer氏は述べた。

Wonsun （Sunny） Kim博士（保健コミュニケーション・行動科学者、アリゾナ州立大学エドソン看護・健康イノベーション学部）は、造血幹細胞移植（HSCT）を受けるがん患者とその介護者の両者の支援を目的とする、4週間にわたるインターネット使用のデジタル紙芝居の手法の効果を検討している。

現行の臨床試験で、Kim氏らは、他のHSCTサバイバーとその介護者が3日間にわたるデジタル紙芝居研修会で語った個人的で感性に訴える「デジタル物語」を視聴することにより、彼らがうつ、不安、および社会的孤立などの心理社会的苦悩に対処できる可能性を調査している。

「私たちは、患者と介護者が一緒にこのデジタル物語を視て、話自体だけでなく、視聴中に湧き上がった感情についても語り合うよう勧めます」とKim氏は述べた。臨床試験参加者は、この一連の物語により、彼らが最愛の人と自分の気持ちについて話し、それにより彼らがさらに精神的に安定する可能性を確認するために、3カ月間追跡調査を受けている。「患者と介護者は他者を心配させたくないので、不安などの感情に関して互いに話し合わないことがあります」とKim氏は指摘した。

この手法が成功する場合、Kim氏はHSCTを受けている、または受けた後の患者と介護者の心理社会的健康を最適なものにするために、談話に基づくデジタル紙芝居の効果の調査を目的とする長期追跡調査を実施したいと考えている。

さらに、「デジタル紙芝居は、ビデオを作成する研修会の計画の仕方により、他のがんの種類やがんの道程の他の時点にも幅広く適用できます」とKim氏は述べた。

精神的健康を改善するために、一緒に運動する

Kerri Winters-Stone博士（運動科学者、オレゴン健康科学大学ナイトがん研究所）は、心身の健康について2人1組の運動の効果とがんに立ち向かう2人（がんサバイバーとそのパートナー）の関係の質を研究している。

「がんはそれぞれのパートナーの心身の健康に影響を及ぼし、彼らの関係に負担をかけます。3つの脅威のようなものです」とWinters-Stone氏は臨床試験参加者募集用動画で述べた。

「一緒に運動」試験は、運動が前立腺がん、乳がん、または大腸がんのサバイバーとそのパートナーに利益をもたらす可能性と程度の確認を目的として計画されている。臨床試験参加者は、集団でのパートナーと2人の運動学級、集団でのがんサバイバーとパートナーを分けた運動学級、または、在宅・無指導のがんサバイバーとパートナーを分けた運動学級の3群のいずれかにおいて、運動を週2回6カ月間にわたり行うようランダムに割り付けられる。

本臨床試験は、一緒に運動することで、参加者である2人1組の不安、うつ、およびがん再発という恐怖が軽減でき、ならびに、身体的健康の改善と関係の質向上の可能性を調査する。

「2人1組がチームとして一緒にトレーニングをすれば、このトレーニングがスポーツジム外でも行われ、チームとして生活のあらゆる面でより上手くいくようになると期待しています」とWinters-Stone氏は述べた。

Winters-Stone氏の長期目標は、運動をあらゆるがん患者に対する標準治療に含めるべきという説得力のある事例の導入である。「パートナーにも参加してもらいたいと思っています。理由は、彼らもがんの影響を受けていることが分かっているためです。また、2人1組の健康を維持することで、全ての人に最高の転帰をもたらします」とWinters-Stone氏は述べた。

地方在住のがんサバイバーのための遠隔医療

地方在住のがんサバイバーが、がん関連の不安と苦悩に対処できるようにすることは、課題があることが多い。「地方在住のがんサバイバーは大規模がんセンターから遠く離れた場所に住んでおり、かつ、地方の医療従事者、特に精神科医療従事者には腫瘍科の経験が無いことが多いです」とDanhauer氏は述べた。

そこで、電話、携帯電話用アプリケーション・ソフトウェア、およびウェブサイトで提供される治療やその他の心理社会的支援などの「遠隔医療」法が有用なことがあると期待されている。

Danhauer氏とGretchen Brenes博士（臨床心理士、ウェイク・フォレスト大学医学部大学院）は、（症状の重症度に基づく）段階的治療法の一部としての認知行動療法のワークブックを使用して、不安やうつの臨床的に有意な症状を示す地方在住の成人がんサバイバーを支援するパイロット臨床試験を実施している。

「段階的治療群にランダムに割り付けられた、より重度のうつや不安を抱えているがんサバイバーはワークブックを受け取り、電話で臨床心理士と共にこの本を介して段階的治療を受けます」とDanhauer氏は述べた。軽度のうつや不安を抱えているがんサバイバーは自分でワークブックに目を通し、2～3週間おきに電話で臨床試験チームの一員に連絡する。対照群には、地方の精神科医療従事者などの人的資源に関する情報が提供される。

「パイロット臨床試験の結果が有望であれば、がんサバイバーの苦悩に対する電話による認知行動療法的介入を調査する大規模な研究を実施したいと考えます」とDanhauer氏は続けた。

Danhauer氏とBrenes氏はウェイク・フォレスト・バプティスト総合がんセンターからパイロット研究助成金も受け、ヒスパニック系がんサバイバーを対象にワークブックと遠隔医療法を言語や文化を考慮して開発する。

人的資源などを必要な時期と場所に提供する

「ここに記載されているのは、がんサバイバーが不安と苦悩に対処できるようにするための現行の臨床試験の一例にすぎません。がんは多様な疾患で、さまざまな軌跡があります。また、がん患者やサバイバーがこうした経験をする中で、彼らを支援するための多くの方法が模索されています」とAshley Wilder Smith博士（公衆衛生学修士、NCI転帰研究分科長）は述べた。

NCIが資金提供した他の臨床試験の例には、民族的に多様ながんサバイバーと非公的な介護者集団において精神的苦痛と他の尺度の改善を目的とした、電話相談の有無を問わない自己管理ハンドブックに関するランダム化臨床試験、ヒスパニック系前立腺がんサバイバーを対象とし、文化を考慮した認知行動的ストレス管理と自己管理に関する臨床試験が含まれる。

「残っている課題の1つは、特に患者が治療を終えた後に、人的資源などを必要な時期と場所で利用できるようにするための制度を整える必要があることです」とSyrjala氏は述べた。

こうした課題に対処できるようにするために、がんムーンショット計画を介して資金提供を受けたNCI・IMPACTコンソーシアムは、精神的症状を含む症状の管理を電子カルテに組み込む方法を調査している。「こうすることで、がん患者やがんサバイバーにおいて、精神的症状などをより定型的かつ包括的な方法で対処できるようになります」とSmith氏は指摘した。

希望の兆しを見つける

「深刻な不安、うつ、またはその他の精神的苦痛を放置すると、がんサバイバーは健康管理の必要性に気を配れなくなることがあります」とSyrjala氏らは述べた。治療推奨に従わなくなったり、推奨された経過観察の予約に行かなくなったりすることがあります。

しかし、 がんの克服は人生に好ましい変化をもたらす可能性もあります。

「がんサバイバーにおける精神的苦痛の対照的な面は、心的外傷後の成長です」とSyrjala氏は述べた。がんの経験により、がんサバイバーは情緒的課題を処理するための新たな対策を練り、家族や友人との関係を深めることができ、自分達には困難な状況を切り抜ける力があることに気付くことがあります。がんの克服により、がんサバイバーは自分の優先事項を再評価し、より十分に人生に感謝するようになることもあります。

また、「がんサバイバーは一般的により健康的な生活に関心があるため、運動量の増加や禁煙などのより健康的な行動を選ぶことがあります」とSmith氏は述べた。

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新型コロナウイルスのパンデミック（世界的流行）は、がん患者やがんサバイバーの不安とストレスを増大させる

COVID-19のパンデミックは多数のがん患者やがんサバイバーに対する不安やストレスの新たな原因になっている。「いくつかの理由から、COVID-19はがん患者にとって重大な追加負担になっています」とShelley Johns心理学博士（臨床心理士、レジェンストリフ研究所兼インディアナ大学）は述べた。

一部のがん治療は免疫系を弱体化させることがあり、これによりSARS-CoV-2（COVID-19を引き起こすウイルス）による重症化リスクが増大することがある。また、「パンデミックに対処するために病院や他の医療機関がとった措置により、一部のがん患者が定期治療が延期される、または、その治療法に影響が及ぶことで、患者のストレスを増大させています」とJohns氏は述べた。

「パンデミックによるストレスの対処に関する全般的助言（例：米国疾病予防管理センター（CDC）のガイダンス）はがんサバイバーだけでなく、その他の人にとっても役に立ちます」とJohns氏は述べた。

COVID-19のパンデミック時に研究を調整する

このパンデミックは、一部の臨床試験に参加しているがんサバイバーにも影響を及ぼしている。 実例として、「私が主導しているがんサバイバーの心身の健康の改善を目的とする運動トレーニングに関するNCI主導の臨床試験2件を大幅に修正する必要があった」とWinters-Stone氏は述べた。

「私たちはほんの数日前の通知で、指導型の集団で行う運動学級全てをテレビ会議集団運動学級に転属させる必要がありました。強い不安と苦悩を全ての人、ましてやがん患者に対して引き起こしているこの非常に困難な時期に、参加者に運動させることが重要と私たちは考えました。私たちはがんサバイバーの運動集団もまとめたかったので、集団映像インターフェースを使用して、彼らがインターネット学級の前後に交流できるようにします」とWinters-Stone氏は述べた。

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翻訳担当者　渡邊　岳

監修　太田真弓（精神科・児童精神科／クリニックおおた 院長）

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原文掲載日　2020/04/30